Same procedure as 2016?

Die Koalition will die Versorgung mit Krebsinfusionen wieder über Verträge mit ausgewählten Apotheken steuern. Das gab es schon einmal, und 2017 hat der Bundestag es abgeschafft. Diesmal soll alles anders laufen. Wie genau und was es am Ende spart, hat bisher allerdings niemand erklärt.

Morgens in einer onkologischen Praxis. Die Patientin ist 74, seit Wochen in Chemotherapie, ihr Immunsystem ist am Boden. Sie hat eine Stunde Anfahrt hinter sich, jetzt sitzt sie im Wartezimmer und wartet auf ihre Blutwerte. Erst wenn die passen und sie sich stark genug fühlt, gibt der Arzt grünes Licht. „Bestimmte hochpreisige Medikamente werden erst bestellt, wenn der Patient vor Ort ist und sagt, es geht ihm gut genug für die Therapie“, sagt Lars Galonska, Hämatologe und Onkologe am MVZ für Hämatologie und Onkologie in Neuss. Ab diesem Moment läuft die Uhr. In einer Spezialapotheke in der Nähe wird im Reinraum eine Infusion gemischt, die es genau einmal gibt, berechnet auf Gewicht, Organwerte und Tagesform dieser einen Frau. Läuft alles glatt, ist sie in der Praxis, bevor der Kaffee im Wartezimmer kalt ist. Und weil es meistens glatt läuft, hat sich lange kaum jemand dafür interessiert.

Das ändert sich gerade. Union und SPD haben einen Änderungsantrag vorgelegt, der genau in diese Abläufe eingreift. Die Idee stammt von der FinanzKommission Gesundheit: Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sollen künftig gemeinsam und einheitlich Verträge mit Apotheken schließen, organisiert auf regionaler Ebene. Das Versprechen klingt vertraut: mehr Wettbewerb, niedrigere Kosten.

Der Haken ist, dass Deutschland diesen Film schon gesehen hat. 2016 schrieben die Kassen die Versorgung im großen Stil aus, ebenfalls regional. Für viele Praxen hieß das trotzdem plötzlich mehrere Apotheken, mehrere Bestellwege und mehrere Lieferketten, und die Infusion kam oft nicht mehr aus der Apotheke um die Ecke, sondern von deutlich weiter weg. Laut Fachverbänden ließen manche Gewinner die Zubereitungen sogar bei Dritten herstellen, was die Wege noch länger machte. Die Welt am Sonntag berichtete damals über eine Erhebung in 60 onkologischen Praxen, die binnen 15 Tagen mehr als 60 Vorfälle als gravierend oder sehr gravierend einstuften. Chemos fehlten, Lieferungen kamen zu spät, die Abstimmung hakte. Galonska hat das selbst erlebt: „Dann ist der Patient zwar anwesend, aber die Therapie kann erst sehr spät ausgeliefert werden oder eine Anpassung kann nicht mehr vorgenommen werden.“ Für einen Gesunden ist ein verlorener Vormittag ärgerlich. Für eine geschwächte, immunsupprimierte Krebspatientin ist jede zusätzliche Stunde im Wartezimmer und jede weitere Anfahrt eine echte Belastung.

Ein Jahr später zog der Bundestag den Stecker. Der Gesundheitsausschuss verwies auf den Koordinationsaufwand in den Praxen und auf Risiken für die Patientensicherheit. Auf Wirtschaftlichkeit wurde danach keineswegs verzichtet: Die Hilfstaxe regelt bundesweit die Abrechnung der Zubereitungen, und seit 2017 dürfen die Kassen gemeinsame Rabattverträge mit den Herstellern schließen.

Fair ist, dass das neue Modell nicht einfach eine Kopie von 2016 ist. Wenn alle Kassen eines Bundeslandes gemeinsam abschließen, muss keine Praxis mehr je nach Versichertenkarte mit einer anderen Apotheke arbeiten, und genau das war damals ein Teil des Chaos. Gleichzeitig bündeln die Kassen damit eine enorme Einkaufsmacht. Kritiker befürchten, dass bei diesem Preisdruck vor allem die Großen mithalten können, während kleinere Spezialapotheken in der Region ihre Aufträge verlieren. Die Erfahrungen von 2016 lassen sich also nicht eins zu eins übertragen. Die Frage, was mit den bestehenden Strukturen passiert, bleibt trotzdem.

Richtig spannend wird es beim Blick ins Kleingedruckte. 2017 schrieb der Gesundheitsausschuss, für Krebspatienten sei eine „friktionsfreie und eingespielte Versorgung“ besonders wichtig, also ein reibungsloses Zusammenspiel von Praxis und Apotheke. Und weiter: „Dem dient der Wegfall der Exklusivität der Verträge.“ Fast zehn Jahre später wird mit beinahe denselben Worten das Gegenteil begründet. Die neuen Verträge sollen eine „friktionsfreie orts- und zeitnahe Versorgung“ sicherstellen. Dasselbe Ziel, nur mit dem umgekehrten Werkzeug. Welche Apotheken an den Verträgen teilnehmen könnten, ob andere ausgeschlossen werden dürften und was das für bestehende Lieferbeziehungen heißt, lässt der Antrag offen. Ebenso offen bleibt, was sich seit 2017 so grundlegend geändert hat, dass Vertragssteuerung plötzlich wieder als Lösung gilt.

Was dabei auf dem Spiel steht, weiß Privatdozent Dr. Rüdiger Liersch. Er leitet in Münster ein Zentrum für Krebsmedizin und prüft als Auditor für die Deutsche Krebsgesellschaft andere Zentren. „Das ist nicht einfach nur ein fertiges Produkt, das geliefert werden muss. Das ist eine ganze Qualitäts- und Therapiesicherheitskette, die für den Patienten aufgebaut ist.“ Krebstherapien lassen sich eben nicht immer Tage im Voraus festzurren. „Wir haben Therapien mit wenig, mittlerem oder sehr hohem Verschiebe- oder Anpassungspotenzial. Dementsprechend ist das alles abgesprochen, auch mit den Apotheken.“ Wer per Vertrag neu festlegt, welche Apotheke liefert, tauscht also nicht bloß einen Lieferanten aus. Er greift in eine Routine ein, die Praxis und Apotheke über Jahre eingespielt haben.

Bleibt die Frage nach dem Geld. Die Kommission rechnet für 2027 mit rund 200 Millionen Euro Ersparnis. Der Verband der Zytostatika herstellenden Apotheker (VZA) hält dagegen: Allein die seit Oktober geltenden niedrigeren Abrechnungspreise brächten mehr als 160 Millionen Euro im Jahr, dazu kämen mindestens 36 Millionen Euro an bestehenden Herstellerrabatten. Natürlich spricht der VZA für die betroffenen Apotheken, und seine Zahlen sind keine neutrale Bilanz. Die Frage dahinter ist trotzdem berechtigt: Wenn das System heute schon so viel einspart, was legt das neue Modell eigentlich noch obendrauf?

Und dann gibt es noch ein Risiko, das in keiner Sparprognose auftaucht. Individuelle Krebsmedikamente kann nicht jede Apotheke herstellen, dafür braucht es Reinräume, teure Technik und eigens geschultes Personal. Wie dünn dieses Netz schon heute ist, zeigen die Zahlen aus der Branche. Der VZA spricht von bundesweit rund 250 besonders versorgungsstarken Spezialapotheken, die ABDA von etwa 300 Apotheken mit Reinraumlabor für parenterale Zubereitungen. In Baden-Württemberg, einem Land mit gut elf Millionen Einwohnern, stellen laut Landesapothekerverband gerade einmal 15 öffentliche Apotheken und 20 Krankenhausapotheken solche Sterilrezepturen her. Verliert eine dieser Apotheken über die neuen Verträge ihre Aufträge, verliert sie irgendwann auch ihr Labor und ihre Leute, warnt der VZA. Ein Reinraum lässt sich nicht ein paar Jahre einmotten und dann wieder anknipsen. Darin liegt die eigentliche Schieflage dieser Entscheidung: Verträge und Preise sind schnell geändert, abgebaute Versorgungsstrukturen kommen womöglich nie zurück.

Erst rechnen, dann umbauen, also. Bevor der Antrag durchgeht, sollte die Koalition zwei Antworten liefern: wie die neue Konstruktion verhindert, dass funktionierende Strukturen unter die Räder kommen, und was sie gegenüber dem heutigen System tatsächlich zusätzlich spart. Denn am Ende geht es nicht um Paragrafen. Es geht um die Patientin im Wartezimmer, geschwächt und mit kaum noch Abwehrkräften, deren Therapie heute früh vielleicht noch angepasst werden muss. Bei einer so verletzlichen Gruppe sollte man wissen, was eine Sparmaßnahme anrichtet, bevor man sie beschließt.